天津市河西区“12·1”重大火灾事故分析

2017年12月1日3时53分,天津河西区君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”项目发生火灾,共造成10人死亡,5人受伤,过火面积约300平方米,直接经济损失(不含事故罚款)约2516.6万元。事发后,当地成立“12·1”重大火灾事故调查组,经调查,此次火灾是一起责任事故。17人被司法机关处理,16人被建议给予党纪政纪处理。2018年6月26日,天津市安全生产监督管理局公布了此事故的调查报告。

起火建筑君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”总计38层,含地下3层、地上35层,建筑高度137.65米,总建筑面积39925.2平方米。

君谊大厦由1号楼(B座)和2号楼(A座)组成,由天津市建工集团房地产发展有限公司开发建设,2006年1月27日初次办理《建设工程规划许可证》,建设项目名称为“君谊公寓”; 2007年12月,天津隆榕置业有限公司购买了2号楼,并将其命名为“城市大厦”,一直沿用至今。

事发当晚,君谊大厦1号楼共有12层(不包括地下3层)存在人员住宿情况,总计139人。其中38层7人,均为星河公司人员;39层19人,分别是百合公司8人、星河公司2人、三立公司8人、另1人为三立公司人员之友。其他人员分别居住在5至37层。 


事故经过及灭火救援情况

2017年9月17日开始,泰禾锦辉公司先后安排北京核新伟鸿建设工程股份有限公司等施工单位在君谊大厦1号楼住宿。10月14日消防设施施工完成后,天津市祥捷机电工程有限公司提示泰禾锦辉公司加压试水,但泰禾锦辉公司未予理睬。楼内消防水箱始终没有注水。11月30日,位于大厦38、39层的售楼处、样板间进入开盘前准备阶段,泰禾锦辉公司安排有关人员进行家具安装摆放和楼内清理保洁。18时31分至19时38分,负责该项目销售案场日常清理保洁服务工作的上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员万良萍、隗三保等人多次将木板、木条、瓦楞纸、聚苯乙烯泡沫板、珍珠棉等可燃物质放到38层消防电梯前室内。

根据位于38层电梯间监控探头的监控视频显示,22时29分售楼处玻璃门关闭前后,百合公司员工邵凤根,陆国春秋(北京)家具有限公司员工张永照、陈聚友等3人先后到38层消防电梯前室内吸烟。

同年12月1日3时55分,38层消防电梯前室感烟探测器首次报警;3时56分,38层北楼梯间、南侧走道、楼梯前室,39层南楼梯间、电梯前室、楼梯前室、南侧走道等部位烟感探测器火警后续报警;3时57分,38层电梯前室、弱电井,39层布草间、消防电梯前室、南强电井,顶层南楼梯间等部位烟感探测器火警后续报警;3时58分,38层南楼梯间烟感探测器火警后续报警;4时1分,37层弱电井烟感探测器后续报警。4时许,居住在起火建筑3907室的星河公司技术员刘银起床后闻到烟味,便打开房间入户门,发现外面烟很大,便用手机拨打“119”火警电话报警。4时01分40秒,市消防总队119作战指挥中心接到报警电话后,立即调派辖区中队、增援中队等12个中队,34辆消防车以及170余名消防队员赶赴现场处置。

经全体参战队员的顽强奋战,从君谊大厦1号楼泰禾“金尊府”38、39层搜救被困人员26人,6时40分大火全部扑灭。此次重大火灾事故共造成10人死亡(其中三立公司员工8人、百合公司员工1人、另1人系本次身故三立公司员工的朋友),5人受伤(均系百合公司人员)。


事故原因和性质

(一)直接原因

事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、现场实验、技术鉴定结果,经综合分析认定:烟蒂等遗留火源引燃君谊大厦1号楼的泰禾“金尊府”项目38层消防电梯前室内存放的可燃物是造成事故发生的直接原因。


(二)间接原因

泰禾锦辉公司,未认真履行建设工程施工管理和消防安全主体责任,违反《建筑工程施工许可管理办法》的规定,开工建设前,未取得施工许可证擅自组织施工;违反《天津市消防条例》等规定,在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿;违反《天津市房屋安全使用管理条例》的规定,未办理房屋安全鉴定手续,擅自委托施工单位拆除38层至39层之间楼板,形成共享空间;违反《中华人民共和国消防法》的规定,擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水,致使消防设施失效。

河西区人民政府,贯彻落实市委市政府部署要求不到位,对火灾隐患排查工作督促指导不到位,组织开展安全检查、督促整改事故隐患不到位,组织开展消防安全隐患排查工作不严不细,未能有效排查、整改事故隐患,对辖区消防安全隐患失察、失管;未组织开展对辖区内在施建设工程合同备案即“未取得施工许可证擅自进行施工”的检查,使企业“无证施工”情况持续存在;履行房屋安全使用行政管理职责不到位,对君谊大厦1号楼作为已建成交付使用房屋在实施装修过程中拆除38与39层之间楼板并破坏公用设施、设备等违法行为未采取责令立即停止施工等措施。

友谊路街办事处,贯彻落实区委区政府部署要求不到位,在消防安全大排查工作中存在履职不到位、火灾隐患排查整治不力问题;对事故单位排查零隐患上报;对市民反映的消防安全隐患整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位,也未按相关要求向有关职能部门反映和转办;对泰禾锦辉公司未按规定委托房屋安全鉴定机构进行鉴定的违法行为失察。

消防部门,对完成设计检查备案项目的后期施工情况失察失管,致使事故单位施工过程中电梯间堆放杂物、施工现场人员住宿、消防自动喷淋设施损坏等违法行为持续存在;未严格按照《消防监督检查规定》的有关规定实行双人执法。

市建设行政主管部门,没有落实新建、改建、扩建工程项目报建备案和项目施工许可管理责任,未组织开展相关检查,对未报建备案和无证施工行为失管;未对该外地进津建筑业企业施工经营资质进行审验及专项检查,未履行外地施工企业安全生产监督管理职责;落实《天津市建设工程文明施工管理规定》不到位,未及时排除君谊大厦1号楼装修施工人员在施工地住宿的隐患。

市国土房管部门,未按规定部署开展房屋安全管理工作,导致河西区房管局对本职工作职责认识不到位,对建设单位违规拆改房屋结构的违法行为查处不力;指导、监督河西区房管局配合街道开展房屋安全管理工作不到位。


事故防范和整改措施

(一)严格落实企业主体责任,全面整改事故隐患

泰禾锦辉公司要深刻吸取事故教训,认真履行建设工程施工管理和消防安全主体责任。一是要严格按照《建筑工程施工许可管理办法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定,做好施工许可证的办理,加强建设工程施工管理,严禁施工人员违规住宿。二是要认真按照《天津市房屋安全使用管理条例》的规定,办理房屋安全鉴定手续,不得擅自拆改房屋结构,不得破坏公用设施、设备。三是全面落实《中华人民共和国消防法》规定的企业消防安全管理职责,不得拆改、破坏消防设备设施,确保消防设施完好有效。


(二)严格落实消防安全责任制,切实消除火灾隐患

河西区人民政府要痛定思痛,认真吸取此次事故教训,全面提升本区域消防安全水平,坚决杜绝类似事故的发生。

河西区人民政府将进一步加强对消防安全工作的领导,积极组织开展以出租公寓、高层建筑、施工点位(含装饰装修)、老旧小区及远年住房、医院、学校、养老院、商场、市场、宾馆酒店、餐饮娱乐、旅游景点等人员密集场所为重点的消防安全隐患排查,对查出的问题立整立改,对重点隐患全程跟踪、彻底整改。


(三)依法履行行业监管职责,严厉打击非法违法行为

友谊路街综合执法大队要按照《天津市街道综合执法暂行办法》(津政令11号)的规定,切实履行法定职责,加大监督检查力度,依法处置违法违规行为。建设行政主管部门要深入开展打击非法违法建筑施工专项行动,严肃查处非法建设、无证施工、施工人员违规住宿等违法行为;国土房管部门要认真部署开展房屋安全管理工作,加大对违规拆改房屋结构等违法行为查处力度;市建委和市国土房管局要加强对各区相关部门的业务指导,督促其认真履行行业监管职责;市建委、市规划局、市国土房管局要密切配合、无缝对接,切实做好相关行业领域打击非法违法行为的工作。


(四)集中开展消防安全隐患清查行动,多部门联动全面围堵违规违法行为

消防部门要将在全市范围内开展火灾隐患清查行动,重点排查高层建筑、地下建筑、大型综合体、石油化工等特殊场所,以及人员聚集场所、老旧居民住宅、群租房、合租房、娱乐场所等重点部位,清查一批突出隐患问题,用好用足检查、督改、查封、处罚、拘留执法手段,严厉查处火灾隐患和消防安全违法行为,坚决遏制重特大火灾事故发生。

同时,还要进一步认真梳理房屋管理、工程建设等环节存在的隐患和漏洞,厘清建设管理、城市管理和消防部门等相关职能部门的职责,完善协同执法制度。联合建委、国土房管局等有关部门强力整治违规住宿、违规施工、擅自分割拆改、擅自改变使用性质等威胁房屋建筑安全和人员生命安全的行为,制定并出台《居住出租房屋消防安全专项整治活动》等专项整治方案,根据各自职责加强监管,对工作开展情况跟踪问效,坚决杜绝监管盲区和死角。


(五)强化宣传,形成全社会参与消防工作的良好氛围

加大《消防安全责任制实施办法》宣贯力度,强化各级政府、行业部门和社会单位的主体责任意识。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度,传播消防安全常识,提高全民消防安全意识和事故防范应对能力。畅通群众举报投诉渠道,广泛发动群众举报火灾隐患,形成全面清剿火患的良好氛围。