浙江天台“2·5”重大火灾22人将被追责

4个多月前,一场发生在浙江省台州市天台县足馨堂足浴中心的大火带走了18条鲜活的生命,让数十个原本完整的家庭支离破碎。一时间,洗浴足浴等休闲中心的火灾备受关注。


日前,从浙江省安全生产监督管理局官网获悉, 《台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故调查报告》(以下简称《报告》)公布。《报告》指出,台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故,建议对中心负责人厉海笑、熊守信等9人追究刑事责任,对6人给予党纪或政纪处分,对7人进行诫勉谈话。


重大生产安全事故


2月5日下午,足馨堂正常营业,场所内共有78人,其中工作人员30人、顾客48人。17时24分许,在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火,便立即呼喊救火。在吧台工作的负责人熊守信听到呼救后,立即拿起灭火器进行扑救,见火势无法控制,他便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分,逃离店外的顾客许式国(第一报警人)拨通电话报警。随后,店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口,二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生。其中,18人(足馨堂员工2人、顾客16人)因逃生不及时不幸遇难,18人(足馨堂员工13人、顾客5人)逃生时受伤。2月19日,18名遇难者遗体全部火化,除一名重度烧伤者外,其余17名受伤人员在妥善医治后均伤情稳定。


事故发生后,中央书记处书记、国务委员杨晶,国务委员、公安部长郭声琨,国务委员王勇,时任省委书记夏宝龙,省长车俊,省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示,要求全力做好人员搜救、伤员救治以及家属安抚善后等工作,尽快查明事故原因,严肃追究责任,彻查安全隐患,杜绝此类事故发生。台州市和天台县接到报警后,迅速启动应急响应预案,市委、市政府领导第一时间赶到现场并调集人员和装备,全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。省委常委、公安厅长徐加爱,副省长冯飞等省领导连夜赶赴现场指导救援处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局有关领导也到现场对事故救援和调查等工作进行指导督办。


浙江省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证撰写了《报告》。《报告》载明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改建议。


《报告》认定,事故的直接原因是足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障,产生局部过热,电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷,导致散热不良,热量积聚,温度持续升高并引燃周围可燃物后蔓延成灾。造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是:汗蒸房密封良好,热量极易积聚;2号汗蒸房无人使用,起火后未被及时发现,当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧;汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料,经长期烘烤的各构件材料十分干燥,燃烧迅速,短时间形成轰燃;汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料为高分子材料,燃烧时产生高温有毒烟气;加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能,选择逃生路线、方法不当。


经调查组认定,台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。


事故主要教训


《报告》指出,事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄,受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸,相关监管部门责任心不强、把关不严,没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置,对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有:


经营主体无视相关法律法规。足馨堂经营者安全意识极其淡薄,明知设置汗蒸房不符合消防审批许可有关要求,一味追求利益,无视安全风险,违背先前承诺重新启用汗蒸房对外经营;内部安全管理混乱,安全生产“无人管”“不会管”问题突出,没有明确消防安全管理人,也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际,组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日,现场管理人员发现火情后,未及时报警并组织疏散。


汗蒸领域管理缺少标准规范。近年来随着足浴保健服务业迅速发展,汗蒸在当地洗浴美容场所大量兴起,但由于当前在汗蒸房施工资质、用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面还缺乏相应标准规定,一些商家为了追求利润不惜铤而走险,使用劣质材料、偷工减料、设计不到位等现象比比皆是,安全隐患层出不穷。如东方尚雅明知施工人员不具备相应资质,仍交由后者进行汗蒸房施工,并在装修过程中使用浩成尔公司提供的没有产品质量保障的电热膜,这些都从源头环节造成了重大质量缺陷和安全隐患,最终酿成事故。


政府相关部门监管存在漏洞。当地消防部门没有严把安全准入门槛,对审批中存在的问题督促整改不彻底;日常监管不到位,与街道及有关部门沟通协调不足,致使隐患未能及时消除而演变成事故。当地政府及相关部门对汗蒸行业安全风险认识不足,对足馨堂经营行为、经营场所租赁管理等工作监管存在疏忽。政府部门监管环节工作的不到位成为足馨堂违法行为未能制止和查处,事故风险难以控制的重要因素。


顾客和员工消防安全意识不强。火灾发生时,顾客大多处于休闲放松状态,反应迟缓,且各汗蒸房、足浴间都关门或放下门帘,顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。同时,由于部分人员逃生意识不强(部分逃生人员存在重返现场寻找物品现象,更衣室内有3人死亡,存在贪恋财物贻误逃生的可能)来不及逃生,还有部分人员因缺乏基本的逃生自救常识,选择逃生路线、方法不当而遇难。


必要防范措施


为深刻吸取事故教训,事故调查组于《报告》中提出了部分必要的防范措施。


严格落实企业安全生产主体责任。设有汗蒸项目的桑拿洗浴、足浴健身等人员密集场所和消防重点单位,要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等国家法律法规以及《浙江省汗蒸房消防安全整治要求》等标准规定,建立健全消防安全管理制度,明确消防安全责任人和相关管理人员职责;严格执行建筑物室内装修设计、竣工验收、备案和开业前消防安全检查要求;使用产品质量合格的电加热设施;保持消防设施完好有效,保持消防通道和安全出口畅通;编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练;建立汗蒸房安全操作规程,加强使用过程管控,定期进行检查、维护,及时排查和治理火灾隐患;加强消防安全培训教育,提高员工引导人员疏散的能力。


严格履行政府部门监管职责。全省各级政府和相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的要求,认真履行职责,坚决把好审核监督关,依法严肃查处每一起违法违规行为,提高企业违法成本,增强执法效果。消防部门要严格安全准入门槛,认真落实消防设计审核、消防验收或备案抽查制度,加强对重点单位的日常消防监督检查,对企业装修施工使用的一些新材料、新工艺,不符合消防安全要求的,坚决不准投入使用。商务、质监、建设等部门要结合各自职责规定和有关文件要求,加强源头管控,严格汗蒸房施工资质门槛和汗蒸设备产品质量监督把关,加强行业规划管理、标准制定以及商品房屋租赁管理等工作。各级政府及公安部门要加强对消防大队与基层派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。


高度重视新业态的安全风险分析辨识。当前,台州市痛定思痛,正举全市之力全面推进针对洗浴、足浴、健身、桑拿等涉及汗蒸项目人员密集场所的“查危除患”大行动,以铁的标准、铁的手腕、铁的面孔强势排查风险、整治隐患,以严惩措施倒逼工作落实。各地、各部门要引以为戒、举一反三,特别要高度关注汗蒸、民宿、快递物流等新业态快速发展过程中暴露出的风险问题,坚持关口前移,及时辨识预判相关领域安全风险,科学评定风险等级。同时,要加强对各类新工艺、新材料、新设备对事故作用影响的研究和论证,严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”和“四个一律”要求,有效应对处置各类新风险、新情况、新问题,坚决彻底治理各类隐患,确保安全始终处于稳定受控状态。 


建立完善安全风险管控长效机制。全省各地要结合安全生产领域改革创新、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制等工作,通过实施制度、技术、工程、管理等措施,有效防控各类安全风险。针对汗蒸房等各类新业态经营准入条件、场所租赁、安全技术、隐患治理、人员培训等方面存在的突出问题和薄弱环节,加快启动相关法规标准规范的制定修订工作。建立公安消防、工商、商务、建设、安监等部门信息互通机制,进一步完善基层安全生产网格化管理,落实房东、经营业主等相关责任人员的管理责任。在人员密集场所应用并推广“智慧用电”等事故防控先进适用技术,加强远程监测预警,将电气火灾等风险控制在隐患形成之前、把隐患消灭在事故前面。


加强消防安全宣传教育,提高安全防范能力。各级党委政府要充分发挥传统媒体和各类新媒体作用,有针对性地开展消防安全知识宣传普及和火灾事故典型案例警示教育,普及火灾报警、初起火灾扑救和火场自救逃生知识,提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促人员密集场所生产经营单位加强全员特别是新员工的消防安全培训和岗位应急技能培训,定期组织开展逃生疏散演练,使员工熟知火灾风险、熟悉逃生路线,掌握必要的电气设备工作原理和操作规程,提升员工检查消除火灾隐患和第一时间先期处置火灾险情的应急能力。要加大舆论宣传和监督力度,发动群众群防群治,及时举报和曝光重大隐患,督促企业切实履行社会责任和落实安全生产主体责任。


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