国外如何防范应对手术火灾?
  阅读量:  0

1-1.jpg

几年前,上海某医院在为一名车祸伤员做截肢手术期间,隔壁手术室内的空气净化器突然起火,在场的护士和麻醉师积极灭火、报警,两名手术医生则坚持继续缝合伤口。后因断电、烟雾浓重,而手术床在停电状态下无法搬动,医护人员不得不撤离现场寻求救援。虽然消防人员很快到场,但患者已不幸死于一氧化碳中毒。当时有新闻报道认为,患者处于麻醉状态,现场灭火和紧急疏散都难以开展,所以手术火灾是“无解的难题” 。那么,这个“无解的难题”果真“无解”吗?

手术室火灾 隐藏的杀手

1-2 图2:公益网站“手术火灾”主页.jpg

手术室发生火灾虽然少见,但也不是绝无仅有。

2002年12月的一天,在美国华盛顿特区医院,71岁的凯瑟琳准备接受气管切开手术,这是常见的外科手术,医生轻松地告诉她的女儿凯茜手术只需半个小时。但是,30分钟过去了,1个小时过去了,手术室的大门却一直紧闭。直至一个半小时后,医生才神色凝重地走出来,带来一个“晴天霹雳”:手术过程中,电外科设备引燃了残留的乙醇消毒液,现场医护人员曾几次听到手术单下传来“噗噗”声,竟然没有引起警觉——实际上,这正是消毒液燃烧时灼烧皮肤的声音!

这次意外造成凯瑟琳的面颈部、肩部和上呼吸道Ⅱ度、Ⅲ度烧伤,并引发感染,持续治疗又导致她肾衰竭,每周要做3次透析,在多次转院、经历两年极度痛苦的辗转治疗后,凯瑟琳于2004年12月去世。凯茜目睹70多岁的母亲遭受痛苦,内心备受煎熬,在此后艰难的维权过程中,她接触到更多有类似遭遇的患者,逐步了解到手术火灾绝非偶然,很多患者根本没有机会了解到真相,即使被告知在手术过程中发生火灾,医院也常常会找出各种借口和理由加以搪塞。

无独有偶,2005年3月11日,美国伊利诺伊州13岁的小姑娘杰西卡因为右耳下长了个小囊肿,在门诊接受切除治疗。这个小手术只需半小时,术后就可以回家。但手术期间麻醉师失误,在大夫使用电刀切除囊肿时持续供氧导致局部燃烧,杰西卡的面部和左肩烧伤,头发和眉毛被烧焦。经过长时间治疗后,杰西卡的面部仍然留下了严重疤痕,正常呼吸也受到影响,睡眠时常常因为呼吸不畅惊悸而醒。

凯茜和其他志愿者为了帮助更多患者了解手术火灾风险、维护自身权益,创建了公益性网站“手术火灾”(www.surgicalfire.org),网站以“患者安全第一”为主旨,既面向普通民众普及手术消防安全常识、宣传典型的火灾案例,也在各类专业机构的支持下,面向医护人员提供手术火灾防范建议。

在她们的努力下,手术火灾逐渐引起了美国医疗界、社会公众乃至政府监管机构的重视。2011年10月,在美国防火周活动期间,作为食品与药品管理的最高执法机关,美国联邦食品药品管理局(FDA)发起了“预防手术火灾”倡议(Preventing Surgical Fires Initiative),以增进医护人员对手术火灾的了解和推广综合性的防范措施,进而推动整个医疗行业控制风险、消除隐患。

燃烧三角形 揭示风险源

1-4 图4:手术室内的“燃烧三角形”.jpg

在患者和家属心目中,手术室是根除病患、重获新生之地,寄托了所有希望和信任。为什么在手术过程中会发生火灾呢?要想找出原因,还须从“燃烧三角形”入手。众所周知,火灾是失去控制的燃烧,而燃烧的3个基本条件是可燃物、氧化剂和引火源,只有必须同时具备这3个要素,才可能发生燃烧。那么,手术室内是如何形成“燃烧三角形”的呢?

首先,手术床上的床单、患者身着的手术服乃至患者本身,都属于可燃物,而更为危险的,则是手术消毒液。消毒液种类繁多,有过氧化物类、含氯类、含碘类、醛类、酚类、醇类,等等,其中应用最为广泛的就是醇类消毒剂,例如,临床上最常用于擦拭手术部位的75%浓度乙醇,就是非常危险的易燃物,如果过量使用、在患者身体下流淌集聚,或者没有挥发干燥就进行手术,乙醇接触引火源会立即燃烧,而且乙醇燃烧的火焰是淡蓝色,很容易被专注于手术进程的医护人员忽视。

其次,手术过程中用于麻醉的一氧化二氮、为辅助和维持患者呼吸供应的氧气,乃至空气中的氧气,都是无处不在的氧化剂。手术时,为了将手术区域与麻醉区域隔离开,要使用专门的架子(术语叫“头架”)放置在手术部位以上,并罩上手术单(术语叫“洞巾”),其高度一般在患者胸部最高位置以上30厘米左右,这样,就会在架子内部形成一个相对封闭的空间,一旦供氧、麻醉失误,就可能在这个空间形成局部富氧环境,增加发生意外燃烧的可能性。

最后,随着外科技术发展,现代手术器械早已不再局限于手术刀、止血钳,特别是1920年美国植物生理学博士威廉·伯维(William T·Bovie)发明具有划时代意义的电外科器械“电刀”后,外科大夫可以将高频交变电流导入人体产热,通过切断或凝固组织,降低手术出血量和感染率,减少组织损伤。目前,电刀已经成为外科手术的基本设备,和激光、使用光纤的各种内窥镜,构成了庞大的电外科设备家族,而这些设备不可避免地会在使用时产生局部高温、高热,成为潜在的引火源。

分析“燃烧三角形”,说明手术室内完全具备发生燃烧的条件,出现火灾也就不足为怪了——要预防和减少手术火灾,当然也要从破解“燃烧三角形”入手。近年来,国际医疗界和消防界合作,就如何减少手术室内的可燃物、氧化剂和引火源,或者避免三者在手术室“狭路相逢”,采取了针对性的措施,已经初见成效。

防范精细化 处置重细节

1-5 图5:电外科设备.jpg

目前,安全检查表是防范手术火灾最有效的工具。“安全检查表”是安全系统工程学中最便捷的分析方法,通过编制检查表,可以预先系统、全面、深入地对一个场所进行科学分析,找出可能引起事故的各种不安全因素,以表格形式确定检查项目,确定需要重点关注的“问题清单”,以指导安全检查评估、发现潜在危险因素,有效防止事故发生。

2003年,美国特拉华州纽瓦克市的克里斯蒂娜医院在8个月内连续发生两起手术火灾,其中一起是颈动脉内膜切除术,另一起是心脏起搏器植入术,原因都是呼吸面罩逸出的氧气遭遇外科电子手术设备火花引起燃烧,分别造成患者的面部、颈部和胸部Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。从2004年开始,该医院全面引入了手术室消防安全检查表,严格落实安全措施,至今再未发生手术火灾,成为美国防范手术火灾的标杆,其做法被美国联邦食品药品管理局推广。

根据克里斯蒂娜医院的安全流程,每次手术前,都要由护士按照《手术火灾风险评估表》,全面排查手术室内的可燃物、氧化剂和引火源,每发现一项就在“火灾风险评分”中增加1分,总得分从0分到3分,0分风险最低,3分风险最高。得分为0~1分,说明火灾风险较低,只需采取常规消防安全措施;得分为2~3分,说明火灾风险较高,要由手术团队采取强化的消防安全措施,尤其要加强麻醉医生与手术医生的信息沟通。

常规的消防安全措施包括8项:严格控制乙醇消毒液的用量;消毒后至少留出2分钟时间,待消毒液挥发、皮肤干燥后,再用洞巾覆盖手术区域;不得混用不同类型的消毒液;使用消毒液后,要立即盖好瓶口并移至专门的存放处;按照标准程序,使用头架、洞巾将手术区域覆盖;使用前,检查所有电器设备是否正常;妥善管理所有热源,电刀入套,激光器待机;使用电外科设备后,立即关闭电源。

1-7 图8:世界卫生组织《手术安全检查表使用手册》.jpg

强化的消防安全措施包括10项:使用封盖、切口保护膜等隔离技术,减少手术部位的氧气浓度;严格控制、尽量减少使用电外科设备;手术中使用生理盐水浸润的湿海绵;准备灌注生理盐水的球形注射器,以备手术部位局部燃烧时灭火;必须同时使用氧气(一氧化二氮)和电外科、激光、光纤设备时,术前应用洞巾将患者头颈部全部覆盖,用水凝胶将患者头发覆盖;使用电外科、激光设备之前至少1分钟和使用期间,禁止供氧;使用防激光抗反射的气管插管;使用无气囊的气管插管时,配合使用湿润的纱布、海绵,尽量保持手术区域湿润;无气囊的气管插管漏气时,故障排除1分钟后,方可使用电外科、激光设备;电刀等电外科设备的工作端必须在可视范围内,不使用时将脚踏板移至1米以外,防止误操作;禁止将光纤镜放置在遮布、洞巾或者患者身体上。

克里斯蒂娜医院负责编制《手术火灾风险评估表》的肯尼思·西尔弗斯坦强调,如果手术过程中出现火情,切忌惊慌失措,必须第一时间报警并启动应急预案,向邻近手术室通报情况,关闭通向其他手术室的门,防止火势蔓延。现场处置要按照“早期处置、原地待援”的原则,科学施救,多人配合,首先是积极扑灭初起火灾,切断生命维持设备以外的设备(麻醉机、电外科设备等),关闭非必要的供气、真空系统,慎重切断电路。只有在万不得已时,才能移动手术病人,同时要兼顾患者和医护人员的生命安全。如果是医院其他部位或者其他手术室发生火灾,又不具备撤离患者的条件,应当在确保安全的情况下,关闭手术室的门等待救援,因为根据相关设计规范,手术室内是正压环境,可以在一定时间内阻挡烟火蔓延——不是盲目“逃生”,而是积极“求生”。

如何扑救手术火灾?首选是用灌装在球形注射器或专用容器内的生理盐水,发现燃烧时立即喷洒到起火部位,既可以有效灭火,又能防止患者伤口感染。次选是二氧化碳灭火器,只有在火势将患者包围、可燃物从手术部位移开后继续燃烧、手术设备燃烧等极端情况下,才可以使用,专家建议二氧化碳灭火器只能放置在手术室内的门口处。最后的选择才是干粉灭火器,因为干粉会严重污染手术环境,因此,只能放置在手术室外。

专家强调,手术室发生火灾时,严禁使用灭火毯。因为灭火毯会把火焰压制在患者身体周围,甚至将火势扑到邻近的手术台,还可能打翻设备,造成更大麻烦。而且,如果燃烧部位有持续供氧,灭火毯也不能发挥作用,在富氧环境等极端情况下,灭火毯甚至自身都可能燃烧。由于未经消毒的水会造成患者伤口严重感染,手术室内严禁使用清水、水雾等水基灭火器。各国的建筑防火规范也禁止在手术室内设置消火栓,但可以安装水带卷盘,在确保患者安全的情况下使用。

手术室消防安全问题,已经引起世界卫生组织(WHO)的重视,2008年,世界卫生组织发布了第一版的《手术安全检查表》和配套的使用手册,提出“安全手术拯救生命”(Safe Surgery Saves Lives)的口号,把保障手术过程的消防安全,作为在全球范围内降低手术死亡率的措施之一。

参考文献

1. 公益性网站“手术火灾”http://www.surgicalfire.org/

2. 美国联邦食品药品监督管理局:预防手术火灾

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/SafeUseInitiative/PreventingSurgicalFires/default.htm

3. 克里斯蒂娜医院:手术火灾风险评估表

https://christianacare.org/forhealthprofessionals/education/fireriskassessment/

4. 美国公益组织紧急护理研究中心(ECRI):手术火灾的灭火方法

http://www.ecri.org/surgical_fires

5. 美国消防协会:防控手术火灾

http://www.nfpa.org/News-and-Research/Publications/NFPA-Journal/2012/January-February-2012/Features/Operation-Fire-Safety#sidebar1